■お名前 （必須）

■ご住所（桑名市以降の町名・番地・建物名） （必須）

■電話番号（必須）

■新聞銘柄 （必須）中日（朝刊）　　中日（夕刊）　　中日スポーツ　　日経（朝刊）　　日経（夕刊）　　こどもウィークリーその他　　

■お休み開始日（必須） 朝刊　から　夕刊　から

■お休み終了日（必須） 朝刊　まで 　夕刊　まで

■お休み期間の新聞取り置き （必須）なし保管あり

■メールアドレス （必須）

■ご質問・ご要望はこちらへ

★確認画面（次の画面）は表示されません。間違いがないか入力内容をいま一度ご確認いただき、下の「はい」にチェックを入れ、送信を押してください。★

上記内容にて送信します。よろしいですか？ （必須）
はい